Miastenia – objawy, przyczyny, leczenie

Miastenia (miastenia gravis) – jest przewlekłą chorobą nerwowo-mięśniową, która prowadzi do różnego stopnia osłabienia mięśni. Najczęściej chorobą dotknięte są mięśnie oczu, twarzy i te odpowiedzialne za połykanie. Miastenia może spowodować podwójne widzenie, opadanie powiek, problemy mowy i problemy z chodzeniem. Początek choroby może być nagły. Osoby dotknięte często mają dużą grasicę lub grasiczaka.

miastenia

Miastenia jest chorobą autoimmunologiczną, która wynika z obecności przeciwciał, które blokują receptory acetylocholiny w miejscu połączenia nerwów i mięśni. Zapobiega to wyzwalaniu impulsów nerwowych powodujących skurcze mięśni. Rzadko dziedziczne wady genetyczne w wyniku skrzyżowania neuromięśni znane są jako wrodzona miastenia. Dzieci matek z miastenią mogą mieć objawy podczas pierwszych kilku miesięcy życia, znane jest to jako miastenia noworodkowa. Diagnoza może być wystawiona za pomocą badań krwi dla specyficznych przeciwciał, testu Edrofonium lub badań przewodnictwa nerwowego.

W miastenii mogą być stosowane leki znane jako inhibitory acetylocholinoesterazy, takie jak neostygmina i pirydostygmina. Immunosupresanty, takie jak prednizon i azatiopryna, również mogą być stosowane. Chirurgiczne usunięcie grasicy może poprawić objawy w niektórych przypadkach. Plazmaferezy i wysokie dawki dożylne immunoglobuliny mogą być używane podczas nagłego zaostrzenia choroby. Jeśli mięśnie oddechowe znacząco słabną, może być wymagana mechaniczna wentylacja.

Miastenia dotyka od 50 do 200 na milion osób. Jest rozpoznana u 3 do 30 milionów osób rocznie. Diagnoza jest coraz bardziej powszechna ze względu na zwiększenie świadomości. Najczęściej występuje u kobiet w wieku poniżej 40 lat oraz u mężczyzn w wieku powyżej 60. Jest rzadka u dzieci. Większość osób dotkniętych chorobą prowadzą względnie normalne życie i mają normalną długość życia.

 

Oznaki i objawy


Początkowy, główny objaw jest bezbolesny. To słabość konkretnych mięśni, a nie ich zmęczenie. Słabość mięśni staje się coraz gorsza w okresach aktywności fizycznej, poprawia się po okresie spoczynku. Typowo, osłabienie i zmęczenie są gorsze pod koniec dnia.  Miastenia na ogół zaczyna się od słabości oczu, może następnie przejść do bardziej ciężkiej postaci uogólnionej, charakteryzującej się osłabieniem kończyn lub osłabieniem podczas wykonywania podstawowych funkcji życiowych.

Oczy

U około dwóch trzecich chorych początkowym objawem MG jest osłabienie mięśni wokół oczu. Może wystąpić opadanie powieki (opadanie powiek z powodu słabości dźwigacza powieki górnej Superioris) i podwójne widzenie (z powodu słabości mięśni gałki ocznej).  Objawy ze strony oka wydają się być gorsze podczas oglądania telewizji, czytania lub jazdy, szczególnie w jasnych warunkach. W związku z tym niektóre osoby dotknięte chorobą noszą okulary. Określenie „ocznej miastenii” opisuje podtyp, gdzie osłabienie mięśni ogranicza się do tylko do oczu, czyli mięśni gałki ocznej, dźwigacza powieki górnej i mięśnia okrężnego oka.  Zazwyczaj ten podtyp ewoluuje w uogólnioną MG, zazwyczaj po kilku latach.

Jedzenie

Słabość mięśni biorących udział w połykaniu może prowadzić do trudności w połykaniu (dysfagia). Zwykle oznacza to, że niektóra żywność może pozostać w jamie ustnej po próbie przełknięcia jej. Słabość mięśni, które poruszają szczęką (mięśnie żucia) może spowodować trudności żucia. U osób z miastenią żucie pokarmu ma tendencję do stawania się bardziej męczącym podczas żucia włóknistych pokarmów. Trudności w połykaniu, żuciu i mówieniu są pierwszym objawem u około jednej szóstej osób.

Głos

Słabość mięśni biorących udział w mowie może prowadzić do dyzartrii i hypophonii. Mowa może być powolna i niewyraźna. W niektórych przypadkach hobby jak śpiew lub zawód piosenkarza musi zostać porzucone.

Głowa i szyja

Ze względu na słabość mięśni twarzy i mięśni żucia, może nastąpić osłabienie twarzy, objawiające się niemożnością trzymania zamkniętych ust. Wraz z opadającą powieką, osłabienie twarzy może sprawić, że pojawia się senność. Może wystąpić trudność w utrzymaniu głowy w pozycji pionowej.

Inne

Mięśnie, które kontrolują oddychanie (duszność), rzadko są obecne jako pierwsze symptomy miastenii, a rozwijają się przez miesiące lub lata. W miastenicznym kryzysie, występuje paraliż mięśni oddechowych, co wymaga wentylacji wspomaganej do podtrzymania życia. Kryzysy mogą być wywołane przez różne czynniki stresogenne biologicznie, takie jak zakażenia, gorączka, niepożądana reakcja na lek lub stres emocjonalny.

 

Przyczyna


Choroby nerwowo-mięśniowe są spowodowane wadami w transmisji impulsów nerwowych do mięśni. Dotknięte są połączenia nerwowo-mięśniowe. Acetylocholina, która wywołuje skurcze mięśni w normalnych warunkach, nie powoduje ich skurczu niezbędnych do ruchu.

 

Patofizjologia


Miastenia jest autoimmunologiczną chorobą. Zaburzenie to występuje, gdy następują immunologiczne błędy systemu który wytwarza przeciwciała, które atakują tkanki organizmu. Przeciwciało w miastenii atakuje normalne ludzkie białka.

Powiązano podatność na chorobę z ludzkim antygenem leukocytów. Wiele z tych genów są obecne wśród innych chorób autoimmunologicznych. Krewni pacjentów miastenicznych posiadają wyższy procent innych zaburzeń immunologicznych.

Komórki grasicy stanowią część systemu odpornościowego organizmu. U pacjentów z miastenią, gruczoł grasicy jest duży i nienormalny. Czasami zawiera skupiska komórek odpornościowych.

 

Stany powiązane


Miastenia jest związana z różnymi chorobami autoimmunizacyjnymi, w tym:

Chorobą tarczycy
Chorobą ośrodkowego układu nerwowego
Toczniem
Ciążą

U  kobiet, które są w ciąży i mają już miastenię, w jednej trzeciej przypadków znane jest zaostrzenie objawów, co występuje zwykle w pierwszym trymestrze ciąży. Oznaki i objawy u kobiet w ciąży mają tendencję do poprawy w drugim i trzecim trymestrze. Całkowita remisja może wystąpić u niektórych matek.

Leczenie immunosupresyjne powinno być utrzymywane przez cały okres ciąży, ponieważ zmniejsza to szanse noworodka na osłabienie mięśni, jak również ułatwia kontrole miastenii u matki.

10-20% dzieci z matek dotkniętych tą chorobą rodzą się z przemijającą miastenią, która na ogół wytwarza oddechowe trudności, które rozwijają się w ciągu od 12 godzin do kilku dni po porodzie. Dziecko z TNM zazwyczaj bardzo dobrze reaguje na inhibitory acetylocholinoesterazy, a stan na ogół rozwiązuje się w ciągu trzech tygodni, ponieważ przeciwciała na ogół nie powodują żadnych powikłań. Bardzo rzadko niemowlę może się urodzić ze sztywnością stawów. Jest to spowodowane matczynymi przeciwciałami skierowanymi do receptorów acetylocholiny u niemowląt.

 

Diagnoza


Miastenia może być trudna do wykrycia, jako że objawy mogą być subtelne i trudne do odróżnienia od innych zaburzeń neurologicznych.

Trzy rodzaje objawów u dzieci:

Przejściowe u noworodków: występują u 10 do 15% dzieci urodzonych z matek cierpiących na zaburzenia i znikają po kilku tygodniach.

Wrodzone: najrzadsza forma; geny są obecne u obu rodziców

Wrodzona miastenia powoduje osłabienie i męczliwość. Objawy miastenii wrodzonej zwykle są obecne w pierwszych latach dzieciństwa, choć mogą być niezauważone aż dorosłości.

 

Klasyfikacja


Kiedy zdiagnozuje się miastenię, człowiek jest oceniany pod kątem stanu neurologicznego oraz poziomu choroby. Odbywa się to zazwyczaj z zastosowaniem przyjętej skali klasyfikacji klinicznej, która przedstawia się następująco:

I Każde osłabienie mięśni oka, możliwe opadanie powiek, nie ma innych dowodów na osłabienie mięśni
II Osłabienie mięśni oczu jakiejkolwiek powagi, łagodne osłabienie innych mięśni
IIa Osłabienie kończyny lub mięśni osiowych
IIb Osłabienie mięśni opuszkowych i / lub mięśni oddechowych
III Osłabienie mięśni oczu jakiejkolwiek powagi, umiarkowane osłabienie innych mięśni
IIIa Osłabienie kończyny lub mięśni  osiowych
IIIb Osłabienie mięśni opuszkowych i / lub mięśni oddechowych
IV Osłabienie mięśni oczu jakiejkolwiek powagi, poważne osłabienie innych mięśni
IVa Osłabienie mięśni kończyny lub mięśni osiowych
IVb Osłabienie mięśni opuszkowych i / lub mięśni oddechowych
V Intubacja potrzebna do utrzymania drożności dróg oddechowych

 

Badanie fizykalne


Podczas badania fizykalnego w celu sprawdzenia miastenii, lekarz może poprosić o wykonywanie powtarzających się ruchów. Na przykład lekarz może poprosić, aby spojrzeć na stały punkt przez 30 sekund i rozluźnić mięśnie czoła. Dlatego, że osoby z miastenią mogą przejawiać zdolność do wypadnięcia ze względu na osłabienie powiek. Lekarz może także spróbować wywołać „znak kurtyny” u pacjenta trzymając jedno oko otwarte, co w przypadku miastenii poprowadzi do tego, że drugie oko się zamyka.

Elektrodiagnoza

Włókna mięśniowe pacjentów z miastenią są łatwo męczliwe, może być wykonany test zwany testem stymulacji. W elektromiografii pojedynczego włókna, która jest uważana za najbardziej wrażliwy (choć nie w sposób najbardziej szczegółowy) test dla miastenii, cienka igła jest wprowadzana do różnych obszarów konkretnego mięśnia nagrywając potencjały czynnościowe z kilkoma próbkami z różnych pojedynczych włókien mięśniowych.

Identyfikowane są dwa włókna mięśniowe należące do tego samego zespołu mięśniowego i mierzona jest ich zmienność czasowa. Diagnozą są częstotliwość i proporcje poszczególnych potencjalnych nieprawidłowego działania, zwane „blokowanie”.

Odnosi się to do nieprawidłowej zmienności w przedziale czasu pomiędzy potencjałami czynnościowymi sąsiednich włókien mięśniowych w tym samym mięśniu. Blok odnosi się do braku impulsów nerwowych przy wywołaniu potencjałów czynnościowych w sąsiednich włóknach mięśniowych w tym samym miesniu.

Test zimna

Stosowanie lodu przez dwie do pięciu minut na mięśniach podobno ma zwiększyć ich czułość i swoistość – odpowiednio 76,9% i 98,3%, dla identyfikacji miastenii. Acetylocholinoesterazy są uważane do hamowana w niższej temperaturze, co jest podstawą tego testu diagnostycznego. Zwykle wykonuje się go na powiekach.

Test Edrofonium

Ten test wymaga dożylnego podawania chlorku edrofonium lub neostygminy, czyli leków, które blokują rozpad acetylocholiny przez cholinesterazy (inhibitory acetylocholinoesterazy). Ten test nie jest już zwykle wykonywany, a jego użycie może doprowadzić do zagrażającej życiu bradykardii (wolne bicie serca), co wymaga pilnej uwagi. Produkcja edrofonium została przerwana w 2008 roku

Obrazowanie klatki piersiowej RTG może identyfikować poszerzenia śródpiersia sugerujące grasiczaka, ale tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny (MRI) są bardziej czułe przy identyfikacji grasiczaka i są zwykle wykonane z tego powodu. MRI czaszki może być przeprowadzane w celu wykluczenia stanów zapalnych nerwów czaszkowych i mięśni ocznych.

Badanie czynności płuc

Wymuszona pojemność życiowa może być monitorowana w odstępach wykrywających rosnące osłabienie mięśni. Ostra, negatywna siła wdechu może być wykorzystana do określenia adekwatności wentylacji, jest ona wykonywana u osób z miastenią.

> czytaj więcej o prawidłowym diagnozowaniu miastenii ponieważ prawidłowa diagnoza może uchronić Cię przed kryzysem miastenicznym który jest stanem zagrażającym życiu

 

Leczenie


Leczenie lekami i / lub chirurgią. Na leki składają się głównie inhibitory acetylocholinoesterazy. Tymektomia jest metodą chirurgiczną w leczeniu miastenii.

Leki

Inhibitory acetylocholinoesterazy – mogą zapewnić korzyści objawowe, ale nie mogą całkowicie usunąć słabości u osoby z miastenią. Chociaż nie można całkowicie usunąć wszystkich objawów miastenii, nadal człowiekowi pozostaje zdolność do wykonywania codziennych czynności. Zazwyczaj inhibitory acetylocholinoesterazy są podawane w niskiej dawce i zwiększa się je aż do pożądanego rezultatu. Jeśli przyjmie się je 30 minut przed posiłkiem, objawy będą łagodne podczas jedzenia, co jest pomocne dla tych, którzy mają trudności z połykaniem z powodu swojej choroby.

Pirydostygmina – jest stosunkowo długo działającym lekiem (w stosunku do innych agonistów cholinergicznych), z okresem półtrwania wynoszącym około czterech godzin,  ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych. Ogólnie leczenie przerywa się u tych, którzy są mechanicznie wentylowani, co jak wiadomo zwiększa ilości wydzielin gruczołów ślinowych. Odnotowano kilka wysokiej jakości badań bezpośrednio porównujących inhibitory cholinesterazy z innymi lekami (lub placebo). Steryd jak prednizon mogą być również wykorzystane w celu osiągnięcia lepszego efektu, ale mogą prowadzić do pogorszenia objawów przez 14 dni i należy je brać 6-8 tygodni, aby osiągnąć maksymalną skuteczność. Ze względu na niezliczone objawy leczenia steroidowego, jest to niekorzystna metoda.

Plazmaferezy i IVIG – jeżeli miastenia jest poważna (miasteniczny kryzys), to plazmaferezy mogą być stosowane do usuwania przeciwciał z krążenia. Ponadto immunoglobuliny dożylne (IVIGs) mogą być używane do wiązania przeciwciał w krążeniu. Oba te zabiegi mają stosunkowo krótkotrwałe korzyści, zwykle mierzone w tygodniach, często związane są z wysokimi kosztami, które czynią je zaporowymi.

Chirurgia

Jak występują grasiczaki u 10% wszystkich osób z miastenią, często wykonuje się zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej oraz tomografię komputerową w celu oceny zapotrzebowania chorych na zabieg chirurgiczny w celu usunięciu grasicy. Nawet jeśli operacja jest wykonywana w celu usunięcia grasiczaka, to na ogół nie prowadzi do ustąpienia wszystkich objawów miastenii. Operacja w przypadku miastenii obejmuje usunięcie grasicy. Jednak tymektomia nie powinna być wykonywana w miastenii ocznej. W 2013 roku nie znaleziono dowodów wpływu na miastenię badając wpływ chirurgicznego usunięcia grasicy.

 

Rokowanie


Rokowanie pacjentów z miastenią jest na ogół dobre, jak i jakość życia, biorąc pod uwagę bardzo dobre leczenie. Na początku 1900r.  śmiertelność związana z miastenią wyniosła 70%; Teraz ta liczba jest szacowana na około 3-5%, co jest przypisane do wzrostu świadomości i brania leków. Monitorowanie osób z miastenią jest bardzo ważne, ponieważ co najmniej 20% osób z jej rozpoznaniem doświadczy miastenicznego kryzysu w ciągu dwóch lat od rozpoznania, a to wymaga interwencji medycznej. Ogólnie rzecz biorąc, najcięższa miastenia może wystąpić rok po wstępnej diagnozie.

 

Epidemiologia


Miastenia występuje we wszystkich grupach etnicznych u obu płci. Najczęściej dotyka kobiet poniżej 40 lat oraz osób od 50 do 70 roku życia obu płci, ale występują w każdym wieku. Młodsi pacjenci rzadko mają grasiczaka.

 

Badania


Substancje adiuwanty, takie jak leki, które zapobiegają modulacji receptora acetylocholiny przez układ odpornościowy, są obecnie przedmiotem badań. Niektóre badania wykonywane są na anty-C5 inhibitorach, ponieważ są bezpieczne i stosowane w leczeniu innych chorób. Efedryna wydaje się mieć pewne korzyści u niektórych ludzi bardziej niż inne leki, ale nie została prawidłowo zbadana.

W laboratorium najczęściej przeprowadza się badania na modelowych organizmach, takich jak gryzonie. Ponadto, opracowano w 2015r. test in vitro z ludzkich zarodkowych komórek macierzystych i somatycznych komórek macierzystych mięśni. Po dodaniu patogennych przeciwciał receptora acetylocholiny i aktywacji dopełniacza układu nerwowo-mięśniowego wykazują się objawy choroby, takie jak słabsze skurcze mięśni.